[아동심리상담사] 아동이상심리학-여러가지 발달장애 2

[아동심리상담사] 아동이상심리학-여러가지 발달장애 2

Ⅳ. 아동이상심리학

3. 여러 가지 발달장애(3)

- 불안, 우울, 강박장애 등 -

<불안>

1) 불안의 정의

- 불안은 매우 불쾌한 느낌으로 염려나 걱정처럼, 미래의 불확실성에 대한 불편함과 고통의 상태라고 정의된다.

- 불안해 할 필요가 없는 상황에서도 불안해하거나 정도 이상으로 지나치게 불안해하는 경우를 말한다.

- 불안은 아동이 미래를 계획하도록 도와주고 잘못된 것을 예견하여 다가올 문제를 다룰 수 있는 준비를 하게 해준다. 따라서 어느 정도의 불안은 적응적이고 삶의 성장이 필요한 정서이다. 그러나 심하면 일상 활동에 방해가 되고 괴로움으로 고통을 받을 수 있다.

- 심한 불안은 두려움과 함께 신체적 증상도 동반한다. 심장박동이 빨라지고 호흡곤란과 어지럼증, 땀, 불면증, 잦은 소변, 설사, 떨림 같은 증상이 생긴다.

2) 연령에 따른 정상적인 불안의 대상

나이	두려움(의 대상)
0~6개월	양육대상과 분리, 시끄러운 소리
7~12개월	낯선 사람에 대한 두려움
1세	부모로부터의 분리, 화장실에 대한 위험, 낯선 사람
3세	어둠, 동물, 부모로부터의 분리, 혼자 남겨지는 것
5세	동물, “나쁜”사람, 어둠, 번개, 부모로부터의 분리, 신체적 위험, 유령
7~8세	초자연적인 것, 어둠, 대중매체에서 본 것에 대한 두려움, 혼자 남겨지는 것, 신체적 위험, 학교에서의 생활

3) 불안장애의 특성 및 발달과정

- 불안장애는 아동과 청소년의 가장 일반적인 정신적 문제 중의 하나이지만 문제로 생각하지 않는 경우가 많다. 아동의 정서 발달에서 6~12%가 발생하는 아동기의 일반적인 장애이다.

- 분리불안이 있는 아동의 약 80~90%가 또 다른 장애(일반화된 불안장애, 상실이나 유령 등에 대한 공포, 등교거부)를 가지고 있다. 그러나 아동의 불안은 정도의 차이는 있지만 청소년기와 성인기의 적응에 계속 문제를 보인다.

- 분리불안장애는 초기 아동기 이후 감소하나 커서 다른 장애를 나타내는 아동도 많은데, 우울증이 가장 빈번하게 일어난다. 청소년의 경우 분리불안은 보다 심각한 문제의 전조 증상일 가능성이 있다.

- 일반적으로 3가지 형태로 나타난다.

행동반응(도망가기, 목소리를 떨거나 눈을 감는 행동), 생리적 반응(심장 박동 및 호흡의 변화, 근육 긴장, 복통), 그리고 주관적 반응(무섭다는 생각, 자신을 비난하는 생각)이 포함된다.

4) 불안장애의 이론적 배경

(1) Freud의 정신분석학적 이론

지그문드 프로이드(S.Freud)는 불안을 통해 여러 신경증과 심리발달에 대해 설명하였다. 무의식의 충동과 초자아의 도덕, 양심 사이에서 불안이 생겨난다고 했다.

(2) Watson의 행동주의 이론

John Watson은 정서가 학습된다고 설명하였다. 어린 아이에게 흰 쥐를 보여줄 때 마다 징을 울려서 놀래는 시험을 통해 나중엔 흰 쥐만 보여주고 공포를 느끼도록 학습시키는 고전적 조건화의 원리를 통해 설명하였다.

(3) Bowlby의 애착 이론

불안이 위험에서 적절하게 반응하는 것을 학습하도록 한다. 이런 관점에서 어머니와 유아들 간의 안정적이고 긍정적인 관계는 부모와 다른 사람들과의 사이에서 안정적인 관계를 맺도록 도와준다. 그리고 주변을 안정적으로 탐색하도록 돕는다. 이와 반대로, 불안정 애착은 유아들이 회피할 수 없는 도전에 직면했을 때 두려움과 불안의 감정을 극복하는 것을 어렵게 만든다. 그런 감정은 결국 기능발달을 제한할 것이며, 불안감정이 장기화 될 경우, 행동적․정서적 문제를 일으킬 것이다.

5) 불안의 종류

※ 불안을 구별하는 것이 중요하다.

공포	불안
현재 지향적인 정서 반응.	미래지향적인 감정상태

급성 불안(공황 상태)	정상 불안
- 뚜렷한 위협이나 위험이 없을 때에 발생하는 신체 증상. - 급성불안의 신체증상은 그 자체가 위협적이 될 수가 있고 더 큰 공포, 염려, 불안과 습성 불안을 일으킴.	- 일반적인 증상은 시험불안이며 능력에 대한 지나친 근심, 재 확신에 관한 과도한 욕구, 부모에게 해를 주는 것에 관한 불안과 신체적인 불평에 관한 불안

6) 다양한 불안장애

(1) 분리불안장애

DSM-IV 진단기준

A. 집 또는 애착 대상과의 분리에 대한 불안이 발달 수준에 부적절하게 지나친 정도로 다음 3가지(또는 그 이상)상황에서 표출된다. 1. 집 또는 주된 애착 대상과 분리되거나 분리가 예상될 때 반복적으로 심한 불안을 느낀다. 2. 주된 애착 대상을 잃거나 그 대상에게 해로운 일이 일어날 거라고 계속적으로 심하게 걱정한다 3. 예기치 않은 불행한 사고로 주된 애착 대상과 분리될 거라는 비현실적이고 지속적인 걱정을 한 다. (예, 길을 잃거나 유괴되는 것) 4. 분리에 대한 불안 때문에 학교나 그 외의 장소에 지속적으로 가기 싫어하거나 거부한다. 5. 혼자 있거나 주된 애착 대상 없이 지내는 데 대해 지속적이고 과도하게 두려움을 느끼거나 거부한다. 6. 주된 애착 대상이 가까이 있지 않으면 잠자리에 들지 않거나 집을 떠나 잠자는 것을 지속적으 로 싫어하거나 거부한다. 7. 분리 주제와 관련된 악몽을 반복적으로 꾼다. 8. 주된 애착 대상과의 분리가 예상될 때 반복적인 신체증상(예: 두통, 복통, 오심, 구토)을 호소한다. B. 장해 기간이 적어도 4주 이상이어야 한다. C. 18세 이전에 발병한다. D. 사회적, 학업(직업) 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상이 초래된다. E. 전반적인 발달장애, 정신분열증, 다른 정신증적 장애기간 중에 상기증상이 나타나는 것이 아니어 야하고, 청소년과 성인에서는 광장 공포증이 있는 공황장애로 잘 설명되지 않아야 한다.

① 원인

- 엄마와의 불안정한 애착관계: 엄마와의 애착 관계가 미처 형성되지 못하거나 잘못 형성되면 아이는 엄마로부터 떨어지는 것을 두려한다. 즉, 엄마는 나를 너무 사랑해서 절대로 자기를 떠나지 않을 거라는 믿음 자체가 없기 때문에 엄마와의 분리 시 불안해하게 된다. 그러므로 아이에게 “말 안 들으면 엄마 도망가 버릴 거야!!”, “넌 다리 밑에서 주워 왔으니깐 도로 갖다 놓을 거야”등의 말을 너무 자주하게 되면 아이를 불안하게 하는 원인이 된다.

- 부모의 과잉보호: 학교기피증이나 학교공포증 같은 분리불안 장애는 성장 과정에서 부모로부터 과잉보호를 받아 독립심이 떨어지는 아이들에게 잘 나타남. 특징적인 것은 학교에 가기 싫어하면서도 이를 분명하게 표현하지 않는 대신 복통, 두통, 설사, 어지럼, 토할 것 같은 느낌 등과 같이 신체 이상증상을 호소하는 경우가 많다. 이런 증상은 학교에서 돌아온 뒤나 학교에 가지 않아도 되는 휴일에는 거의 나타나지 않는다.

- 충격적 기억: 부모와 일시적으로 헤어진 외부사건(예: 전학, 이사, 부부싸움, 동생출산 등)이 원인이 되기도 함.

- 가족 내 공황장애, 광장공포증, 우울증, 알콜리즘, 신체화장애가 많은 유전적 성향을 보인다. 특히 어머니가 공황장애일 때 그 자녀에 위험도가 높다.

- 소아정신과 전문의들은 “이런 아이들은 학교를 싫어하는 것처럼 보이지만, 실제로는 집과 가족의 품을 떠나는 것을 두려워하는 분리불안 장애의 한 유형”이라고 말한다.

(2) 학교와 관계있는 불안장애

① 등교거부

- 학교가기를 거부하거나 힘들어하며 보통 신체적 호소를 동반한다.

- 정신역동적 관점에서는 아동이 집에 있고 싶어 하는 욕구는 아동과 아이와 함께 있고 싶어 하는 어머니 모두의 욕구를 충족시키는 것으로, 분리와 관련한 갈등으로 본다. 이것은 아동이 어머니와 분리되어 있는 동안 자신이나 어머니에게 어떤 일이 일어날지도 모른다는 불안을 느낀다는 것이다.

- 행동주의적 관점에서는 아동의 강한 불안이 학교와 연합되어 학교를 회피하는 반응이 학습된 것으로 본다. 이 회피행동이 관심이나 엄마와 놀아주는 등의 보상으로 강화를 받을 수 있다.

- 역학 및 발달과정

- 등교거부는 대개 일반 모집단의 1~2%, 클리닉에 의뢰된 집단의 5% 비율로 발생하는 것으로 추정. 그러나 공포증으로 의뢰된 아동의 69%가 등교거부를 보이고 있다.

- 등교거부는 모든 연령의 아동에게서 발견된다. 그러나 아동기 중기와 청소년 초기의 등교거부는 연령이 높고 우울한 아동의 경우에는 성공적으로 치료하기 어렵다.

- 진단기준

- 위의 분리불안장애의 진단기준에 나열된 8가지 증상 중의 하나이다. 하지만 모든 분리불안장애 아동들이 등교거부를 나타내는 것은 아니다.

② 시험불안

- 시험불안이 있는 아동은 시험과 비학업적인 상황(평가)에서도 일어날 수 있다.

(3) 일반화된 불안장애(범불안장애)

약간의 걱정은 정상적인 발달의 일부이다. 그러나 아동은 사소한 일, 모든 것에서 걱정을 한다. 일반화된 불안장애 아동이 경험하는 불안은 보편적이고 일반적이며 다양한 일상생활에 초점이 맞춰진다.

① 역학 및 발달과정

- 출현율과 동시발병률: 분리불안과 일반화된 불안장애는 모든 아동 중에서 약 3~6%정도 일어나며 일반화된 불안장애가 있는 아동은 다른 불안과 우울증의 출현율이 높다.

- 시작되는 평균연령은 10~14세이며, 나이든 아동은 어린 아동보다 더 높은 수준이며, 불안과 우울증의 수준도 더 높지만, 연령과 함께 사라진다.

② 일반화된 불안장애의 DSM-IV 진단기준

A. 과도한 불안과 걱정은 최소한 6개월 미만 동안 매일 일어나는 것이며 일련의 사건과 활동(직장 또는 학교에서의 수행과 같은 것)에 대해서 지나치게 걱정하고 불안해한다. B. 불안을 통제하는 것이 어렵다는 것을 발견한다. C. 불안과 걱정은 다음 6가지 증상 중 3개 이상에 해당된다. 주의: 아동에게 단 한 가지 항목이 요구된다. (1) 휴식이 없고 벼랑 끝에 서있는 듯한 감정 (2) 쉽게 피곤한 것 (3) 집중하기가 어렵고 마음이 공허한 것 (4) 과민성 (5) 근육 긴장 (6) 수면 방해(잠들거나 계속 잠자기 어려운 것, 만족스럽게 잠자지 못하는 것) D. 불안과 걱정의 초점은 축Ⅰ장애의 특징으로 규정할 수 없으며 다시 말해서 불안과 걱정은 급성 불안발작(급성 불안장애)과 같은 것도 아니며, 대중 앞에서 당황해서 어쩔 줄 모르는 것도 아니고(사회공포증 같은 것), 강박장애와 같은 것도 아니며 집으로부터 또는 가까운 사람으로부터 떨어지는 것을 불안해하는 것(분리불안 장애)도 아니며 체중과 관련된 것(신경성 식욕부진증) 또는 복합적인 신체화 장애 또는 심기증도 아니고 불안과 걱정이 외상후 스트레스 장애 기간 중에만 일어나는 것도 아니다. E. 불안, 걱정 또는 신체 증상은 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 일상적으로 중요한 괴로움이나 손상을 일으킨다. F. 장애는 어떤 물질(약물 남용, 약물 치료)의 직접적인 생리적 결과, 또는 일반적인 의학적 조건(갑상선 기능 항진증)에 기인하는 것이 아니며 기분장애, 정신증적 장애, 또는 전반적 발달장애 중에서만 일어나는 것도 아니다.

③ 증상

- 불쾌하고 통제 불가능한 불안이 일반화된 불안장애의 가장 중요한 특징이다. 걱정을 하게 되면 근육 긴장, 두통, 메스꺼움과 같은 신체 증상과 더불어 경직되고 이완되지 않는 감정을 동반하게 된다. 다른 증상은 과민성, 정력 부족, 잠드는데 어려움, 숙면이 안 되는 것과 같은 신체적 증세를 동반한다.

④ 원인

집에서 아이에 대한 기대가 너무 높다거나, 부모 자체가 걱정이 많은 불안증 환자일 경우가 많으며, 대개 아동의 부모들은 지나치게 도덕적이거나 매사에 완벽을 추구한다. 유전적인 원인은 알려진 것은 없지만 가족 내 불안장애, 정동장애, 알콜리즘이 흔하다.

(4) 공포장애

공포란 어떤 상황위험을 예측하고 피하게 하는 자기 방어의 수단이다. 공포반응은 크게 특정상황이나 대상에 국한된 공포를 보이는 특정 공포증, 대인관계를 회피하는 사회공포증으로 나눈다.

(5) 특정 공포증(Specific phobia)

대상이나 상황에 대해 즉각 공포반응이 유발된다. 일반인구의 2~4%의 아동이 특정 공포증을 경험한다. 모든 연령대에서 발병 가능하나 10~13세 사이에 가장 많은 것으로 보고된다.

공포의 대상으로 동물(동물, 곤충), 자연적 환경(높은 곳, 어둠, 폭풍, 물 등), 상황(비행기, 승강기, 밀폐된 상황), 기타(큰소리, 제복 입은 사람, 질식, 구토 또는 질병에 감염될 수 있는 상황에 대한 공포적 회피)

①

A. 뚜렷하고 지속적인 두려움 또는 상황(예: 비행, 고지대, 동물, 주사맞기, 피를 봄)으 로 과도하거나 비합리적이며, 특정대상이나 상황이 발생하거나 예견될 때 유발됨 B. 공포자극에 노출되면 즉각 불안 반응이 유발되며, 이런 반응은 상황과 관계가 있거나 상황이 소인이 되는 공황발작 양상으로 나타난다.(주의: 아동에게 불안은 울음, 칭얼 거림, 경직 또는 꼭 붙어서 떨어지지 않으려는 행동으로 표출될 수 있다.) C. 개인은 자신의 두려움이 너무 지나치거나 비합리적인 것임을 잘 알고 있다(주의: 아 동에게 이러한 양상은 나타나지 않을 수 있다.) D. 공포 상황들을 회피하거나 강한 불안이나 고통을 참는다. E. 두려운 상황의 회피, 불안 예견 또는 고통이 개인의 정상적인 일상생활, 직업(또는 학업)기능, 사회 활동이나 관계에 심각한 지장을 초래한다. 또는 공포증으로 인한 현 저한 고통이 있다. F. 만 18세 이하는 기간이 적어도 6개월이다. G. 특정 대상이나 상황과 연관되는 불안, 공황발작, 또는 공포회피가 다른 정신장애, 즉 강박장애(예: 오염에 대한 강박사고가 있는 사람의 오염에 대한 두려움), 사회공포증, 광장공포증 있는 공황장애, 또는 공황장애 과거력이 없는 광장 공포증에 의해 더 잘 설명되지 않는다.

특정 공포증의 DSM-IV 진단기준

② 원인

- 충격적인 사건, 두려운 상황에서 다른 사람이 상처받는 현장이나 두려워하는 상황을 목격한 경우, 그리고 정보의 전달 등으로 유발되는 경우가 많다. 또한 만성적으로 가족 내의 폭력이나 부모의 죽음, 비판적인 가족분위기 등의 환경적 스트레스가 많은 경우에 나타날 수 있다.

- 행동이론에서는 공포증이 조건화 반응으로 나타난다고 한다.

(6) 사회 공포증

일반적으로 사회적 상황에서 부끄럼을 타기도 하지만, 그것이 과도하여 고통스러운 수줍음과 불안을 가져올 때 사회공포증이라고 한다. 보통 대중 앞에서 말하는 것에 대한 공포이다. 일반적으로 사춘기 이후 청소년 중기가 시작되는 연령에서 발달된다.

A. 낯선 사람과 있을 때 그리고 타인이 자신을 자세히 쳐다볼 때와 같은 한 가지 또는 그 이상의 사회적 또는 실행적 상황에 대한 현저하고도 지속적인 공포, 개인은 굴욕, 또는 당황스러움을 느끼면서 그렇게 행동하는 것(불안증상을 보임)에 대하여 두려워 한다. 주의: 아동에게는 친밀한 사람과 나이에 적절한 사회적 관계를 할 수 있다는 증거가 있지만, 즉 성인과의 상호작용에서가 아니라 또래와의 장면에서 불안이 발생한다. B. 두려운 사회적 상황에 대한 노출은 항상 불안을 유발하고 상황적으로 구속의 형태를 취하거나 또는 급성 불안발작의 소인이 된다. 주의: 아동에게 불안은 울음, 얼어붙음 또는 낯선 사람들과의 사회적 상황에 대한 회 피, 위축 등으로 나타난다. C. 개인은 공포가 과도하거나 이유가 없는 부당한 것이라는 것을 인식한다. 주의: 아동은 이러한 모습이 없다. D. 공포스러운 사회적 또는 실행적 상황을 회피. 또는 그 밖에 격렬한 불안이나 괴로움 을 참는다. E. 두려운 사회적 또는 실행적 상황에 있어서 회피, 불안의 예견, 또는 괴로움은 사람의 정상적인 일상생활, 직업적(학업적)기능 또는 사회적 활동이나 관계를 현저하게 방해 받고, 또는 공포증에 관한 현저한 괴로움이 존재한다. F. 개인은 18세 미만, 기간은 최소한 6개월이다. G. 공포 또는 회피는 약물에 대한 직접적인 생리적 결과(예: 약물남용․약물치료)나 일반 적인 의학적 조건에 기인하는 것이 아니며 또 다른 정신장애(예: 광장공포증이 없거 나 있는 급성 불안장애․분리불안 장애․신체 기형장애․일반적인 발달장애․정신분열적인 성격장애)에 의해서 더 잘 설명되어질 수 있는 것도 아니다. H. 만약에 일반적인 의학적 조건이나 또 다른 정신장애가 나타난다면 A 준거에 대한 공 포는 그것과 관계가 없다. 예를 들어, 공포는 말더듬이 또는 파킨슨씨병의 떨림, 또 는 신경증적인 식욕부진이나 신경성 폭식증도 아니다.

① 사회공포증의 DSM-IV 진단기준

② 원인

- 초기의 안정경험이 부족한 경우, 질병, 이사, 불안전한 애착으로 인한 경우이다.

- 기질적-생물학적 이론으로 수줍음, 소심함 같은 까다로운 기질은 양육자로부터 부정적인 반응을 이끌어 낼 수 있다.

- 발달장애-언어발달의 장애: 발달장애와 언어발달은 또래와의 상호작용에 의한 어려움이 생길 수 있다.

- 행동이론은 부모들의 회피에 대한 강화(위로, 불안을 피하게 해줌) 등 아동이 스스로 열등감 혹은 타인에 대한 불안을 감소시키기 위해 회피함으로써 강화받기 때문이다.

- 인지이론은 자신의 수행에 대한 불안과 기질적 경향을 결합하여 상호작용을 하는 것에 대해 부정적이고 과도한 자기 초점을 발달시키게끔 할 수 있다.

(7) 소아 강박장애

강박장애는 강박적 사고와 강박적 행동이 특징적인 장애이다. 특정한 생각(강박사고)이나 행동(강박행동)을 반복하여 많은 시간이 소모되고, 방해받았을 때 강한 불안이나 죄책감을 느끼게 되는 점이다.

- 강박사고와 강박행동

강박사고	강박행동
- 비합리적이며 불가능하거나 비현실적인 것이다. - 오염에 대한 반복적인 생각과 의심, 특별한 순서로 물건을 정리하고 싶은 욕구, 공격적이거나 두려운 충동, 성적인 심상	- 강박사고에 대한 반응을 행동으로 옮기는 것으로서 반복적, 목적이 있는 의도적인 행동, 정신적 행동 - 손씻기, 정돈하기, 확인하기

- 역학 및 발달과정

① 출현율과 동시발병률

아동과 청소년에서의 출현율은 2~3%이고 성인 중에도 젊은 사람에게 더 잘 일어난다. 강박장애가 있는 아동의 동시발병은 일반적이며 60~80%이다. 가장 일반적인 동시발병은 불안장애(25~75%), 우울증(25~62%), 분열적인 행동장애(18~33%)이다. 운동과 음성 틱장애 및 뚜렛 증후군은 20~30%정도 발생한다.

② 시작의 평균연령 : 약 9~12세가 제일 많으며 두 연령에서 최고점을 이룬다.

③ 발달과정

강박장애가 있는 아동은 끝없이 그들의 강박적 사고에 대해 질문을 하며 그들의 불편함을 감추기 위한 노력을 거의 하지 않는다. 강박적 사고는 시간이 지남에 따라 변화하며 몇몇 강박증은 중요성이 감소하거나 없어지지만 다른 것이 커지기도 한다.

A. 강박사고 또는 강박행동 강박사고는 ①, ②, ③, ④로 정의된다. (1) 반복적이고 지속적인 사고, 충동 또는 심상으로서 이러한 증상은 장애가 진행되는 어느 시점에서 침투적이고 부적절한 것이라고 경험되며 심한 불안과 고통을 초래한다. (2) 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다. (3) 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려 하며 다른 생각이나 행동에 의해 완화시키려고 한다. (4) 개인은 강박적인 사고, 충동, 심상이 개인 자신의 정신적 산물임을 인정한다. 강박행동은 1, 2로 정의된다. (1) 반복적인 행동(예: 손씻기, 정돈하기, 확인하기) 또는 정신적인 활동(예: 기도하기, 숫자세기)으로서 개인은 이러한 행동이 강박사고에 대한 반응으로서 또는 엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따라서 어쩔 수 없이 행해지는 것으로 느낀다. (2) 이러한 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소시키고, 두려운 사건이나 상황을 방지하기 위한 것이다. 그러나 이러한 행동이나 정신적 활동이 완화하거나 방지하려고 하는 것과 실제적으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다. B. 이 장애가 진행되는 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 지나치거나 비합리적이라는 것을 인식한다. 주의: 이것은 아동에게 적용되지 않는다. C. 강박사고 또는 행위는 심한 고통을 유발하고 시간이 소모되고(하루에 1시간 이상) 또는 사람의 정상적인 일상생활, 직업적인 기능(또는 학업)을 방해하고 또는 정상적인 사회생활과 사회적 관계에 지장이 있다. D. 다른 장애축Ⅰ의 장애가 있다면 강박사고 또는 행위의 내용이 그것에만 국한되지 않는다. (예: 섭식장애의 경우 음식에 대한 집착, 발모광의 경우 머리카락을 잡아 뜯음, 신체변형 장애의 경우 외모에 대한 관심, 건강염려증의 경우 질병에 대한 집착 등) E. 이 장애는 약물에 대한 직접적인 생리적 결과(예: 약물남용, 약물치료) 또는 일반적인 의학적 조건에 기인하는 것은 아니다. 통찰의 부족: 현재 에피소드 기간 중에 강박적 사고 또는 행위가 지나치거나 비현실적이라는 것을 인식하지 못한다.

④ 강박장애의 DSM-IV 진단기준

⑤ 원인

- 생물학적원인

* 신경전달물질: 뇌의 신경전달물질인 세로토닌이 강박증의 치료제로 치료효과가 매우 좋은 것으로 보고되고 있다. 뇌의 전두엽와 기저핵, 미상핵 부분의 이상이 강박증에서 발견되는 것이다.

* 강박증 환자의 약 35%가 가까운 가족 중에 있다.

- 심리적 원인

* 강박적 성격을 가진 사람의 15-35% 정도만이 강박증을 가지는 것으로 알려져 있다.

- 정신분석적 원인

프로이드는 사람의 발달단계를 정신성적 발달에 따라 나누었다. 출생 후 1세까지를 구강기, 1세부터 3세까지를 항문기, 3세부터 5세까지를 남근기 등으로 나누었다. 프로이드는 강박증이란 개인의 성격이 우유부단하고 결정을 못 내리는 상태 등으로 퇴행하는 것이라고 설명했다. 그러나 최근에는 이런 정신분석적 설명보다는 생물학적 이론들이 더욱 의미를 부여받고 있다.

(8) 선택적 함구증

부모, 형제와 같이 가까운 사람과는 집에서 말을 하는데 문제가 없지만 일단 밖으로 나가면 입을 꽉 다물고 말을 전혀 하지 않는 특수한 질환이다. 집이나 다른 장면에서는 큰 소리로 이야기하나 사회적 상황에서는 이야기하지 못하며, 사회공포증의 한 가지 유형으로 본다.

① 역학

- 드문 질환으로 대개 임상환자의 약 1% 미만이고, 여아가 남아보다 약간 많다고 알려져 있으며 발병연령은 3~8세이나 학교에 입학하고 나서야 증상이 두드러지며 드물게는12세 이후 첫 발병을 한다. 일반 아동보다 미세한 언어장애를 수반하는 빈도가 높다.

A. 다른 상황에서는 말을 할 수 있음에도 불구하고 특정한 사회적 상황에서는 지속적으로 말을 하지 못한다.(예: 말하기가 요구되는 상황, 학교) B. 장애가 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통을 저해한다. C. 장애의 기간은 적어도 1개월은 지속되어야 한다.(입학 후 처음 1개월은 포함되지 않는다.) D. 말하지 못하는 이유가 사회생활에서 요구되는 언어에 대한 지식이 없거나 그 언어에 대한 불편함이지 않아야 한다. E. 장애가 의사소통장애(예: 말더듬기), 전반적 발달장애, 정신분열증, 다른 정신증적 장애에 의해 발생되는 것이 아니어야 한다.

② DSM-IV 진단기준

③ 4가지 유형

① 공생적 함구증: 어머니와 강력한 공생적 관계를 유지하며 자신의 요구조건을 관철시키기 위해 엄마에게 매달리고, 수줍어하고, 예민하게 행동하는 아이에서 흔히 보이는 형태

② 수동-공격적 함구증: 침묵을 무기로 삼는 아이로, 아동의 적대감이 말하는 것에 대한 반항적 거부로 표현됨. 종종 공격적인 행동을 보이며 부모가 반사회적인 경우가 흔함

③ 반응적 함구증: 우울증과 사회적 위축을 동반하고 가족전체가 대인관계에서 소극적인 특징을 보임. 학교 입학, 이민, 입원과 같은 환경의 변화나 심리적·육체적 외상 후에 갑자기 발병

④ 언어 공포증적 함구증: 자신의 말소리를 남들이 들으면 이상하다고 느끼지 않을까 하는 일종의 말하기 공포증으로서 말하는 것에 대한 강박적 불안을 보임

④ 증상

- 수줍음, 소심함, 두려움, 공포, 신경질적인 행동, 매달리는 행동을 보임. 매우 예민하여 낯설고 새로운 것에 대한 두려움을 보임

- 집에서는 밖에서 하지 못했던 말을 수다스럽게 엄마에게 이야기하기도 하며, 혼자 방에서 책을 읽거나 혹은 혼자서 소꿉놀이를 할 때는 정상적으로 말함

- 아이가 말을 할 수 있는 범위는 다양하여서 가족 중에서도 엄마와 같은 특정인에 국한된 경우로부터 몇몇 친한 친구에 이르기도 함

- 외마디 말이나 몸짓으로 의사소통을 하기도 하지만 대부분 부모나 형제 등 함께 사는 가족이나 아주 친숙한 사람들을 빼고는 말을 전혀 안하며, 심한 경우 몸짓이나 행동으로도 의사표현을 안함

⑤ 원인

- 아이마다 서로 다양한 요인과 개인차가 존재하기 때문에 원인을 한마디로 설명하기는 어려움. 학자에 따라 아이에게 충격적 사건이니 혹은 환경의 변화와 같은 명백한 유발 인자가 질병을 일으키거나 가족 내 갈등의 결과로 나타난다고 주장하기도 함.

- 최근 ‘선택적 함구증’이 사회공포증의 일종으로 제기되고 있으며 이러한 관점이 우세하나 미세한 언어장애가 흔하여 언어표현에 대한 공포라고도 볼 수 있으며, 아동 구타나 소아 성폭행을 당한 아동에서 많다는 것이 질환이 정신외상으로 발병한다는 주장 또한 제기됨.

(9) 급성발작과 급성 불안장애

① 급성 불안발작 (공황발작)

급성 불안장애는 급성 불안발작과 구별되는데, 급성 불안발작이란 갑작스럽게 시작되어 10분 이내에 급속하게 최고조에 달하는 극심한 불안과 공포를 의미한다. DSM-Ⅳ는 13가지 신체적 혹은 인지적 증상에 대하여 기술하고 있는데, 이 중 네 가지 이상의 증상이 공황발작 동안에 나타나야 한다. 공황발작은 촉발인자가 존재하느냐 그렇지 않느냐에 따라 세 가지 범주로 분류된다.

- 예상 밖의 공황발작은 자발적으로 혹은 불시에 아무런 상황적 촉발인자 없이 발생한다.

- 상황에 얽매인 공황발작은 두려워하는 대상이나 상황을 접하거나 예상하는 경우에 거의 항상 발생한다.

- 상황적 단서에 접할 때 발생하지만 언제나 발생하는 것은 아니다. 즉 발생하지 않을 수도 있고, 즉각적으로 발생하지 않고 어느 정도 시간이 지난 후에 발생하기도 한다.

A. 격렬한 공포와 불편함이 있는 불연속적인 기간, 즉 그것은 10분 이내 절정에 달하고 다음과 같은 증상 중 갑자기 4개 또는 그 이상이 될 때 해당된다. (1) 심장고동, 심장이 두근거림, 또는 심장 박동률의 증가 (2) 발한 (3) 전율과 떨림 (4) 숨이 짧아지고 있다는 것을 느낌 (5) 질식할 것 같은 느낌 (6) 가슴에 통증이나 불편함 (7) 구토나 복부의 불편함 (8) 몽롱하고 불안정하고 머리가 어지럽고 희미한 느낌 (9) 탈 현실화(비현실적인 감정) 또는 탈 성격화(자신으로부터 해리되는 느낌) (10) 통제력 상실이나 미칠 것 같은 것 (11) 죽을 것 같은 공포 (12) 감각 이상(마비 또는 감각이 조여오는 듯한 느낌) (13) 오싹해지거나 얼굴이 확 달아오르는 느낌 주의: 급성 불안발작은 그 자체로 진단할 수 있는 장애가 아니다.

- 급성 불안발작의 DSM-IV 진단기준

② 급성 불안장애(공황장애, 공황 발작)

비교적 흔하면서 치료가 가능한 질병이다. 공황장애를 가진 소아․청소년은 강력한 공포나 고통을 갑자기, 그리고 반복적으로 일정 기간 경험하게 되는데, 이때 심장이 빨리 뛰거나 숨이 막히는 등의 다른 증상이 같이 나타난다. 공황발작은 예고 없이 발생하는 경우가 많다.

- 역학 및 발달과정

* 출현율과 동시발병률: 급성 불안발작은 청소년 사이에 흔하며(35~65%) 덜 일반적이며 10대의 약 0.6~4.7%가 영향을 받는다. 급성불안장애가 있는 청소년들 중 절반정도가 부가적인 불안장애와 우울증이 이차진단으로 나타난다.

* 발병연령, 진행단계: 첫 급성 불안발작이 시작되는 평균연령은 15~19세쯤이며 장애청소년의 98%정도는 사춘기가 지나서 발생한다. 정서적으로 건강한 사람에게서 약 반 정도 일어날 가능성이 있다. 급성 불안발작은 아동에게는 아주 드물지만 분리불안장애가 급성 불안발작의 초기형태이며 분리불안장애는 청소년 후기와 성인기의 급성불안발작으로 발전할 가능성이 크다.

- 원인

* 생물학적 요인은 뇌의 구조와 기능의 생물학적인 이상에서 비롯된다고 보는 견해이다.

* 유전적 요인은 직계 가족점, 쌍둥이 연구에서 유전적인 영향이 분명히 있다고 보고 있다.

* 심리․사회적 요인은 정신분석이론에 따르면, 공황발작은 무의식적 충동에 대한 방어가 실패했기 때문으로 소아기의 부모상실이나 분리불안 경험을 중시한다. 행동 이론적으로 불안은 부모행동을 통한 학습된 반응으로 보고 있다. 인지이론으로 보면, 공황장애는 신체감각을 지나치게 과대평가, 확대 해석하여 파국적인 사고로 발전된다는 것이다.

7) 불안장애와 강박장애의 치료

(1) 불안장애의 치료

아동과 청소년의 불안장애 치료는 오랜 역사를 가지고 있다. 그러나 효과적인 치료방법에 대한 연구는 성인의 경우보다 광범위하지 못하며, 임상적 수준의 불안 문제에 대한 체계적인 연구도 최근에 와서야 관심을 받고 있다.

① 심리적 개입

불안장애 아동과 청소년의 치료에 대한 연구는 행동적 혹은 인지-행동적 개입에 대한 연구가 주를 이루어왔다. Ollendick과 King(1998)의 연구에서는 불안장애 아동과 청소년을 위한 치료 가운데 경험적 지지를 받은 치료에 대한 문헌들을 고찰한 결과, 행동적 치료와 인지-행동적 치료가 가장 많은 지지를 받은 것으로 나타났다.

- 이완 및 둔감화

이완 훈련은 아동과 청소년에게 불안과 관련된 생리적 및 근육 반응을 의식하도록 해주며, 이러한 반응을 통제하는 기술을 가르친다. 여러 근육들을 긴장시키고 이완시킴으로써 아동과 청소년은 신체 긴장의 초기 신호를 느낄 수 있게 되며, 이러한 감각을 이완의 신호로 사용하게 된다. 연습과 함께 실제생활 상황에서 아동은 긴장의 신호가 처음 느껴질 때 근육을 이완시킬 수 있게 된다.

이완 훈련과 두려움을 느끼게 하는 상황에 대한 노출을 병행하는 것을 둔감화(desensitization) 혹은 체계적 둔감화(systenatic desensitization)라고 한다. 상상을 통한 둔감화(imaginational desensitization)를 실시할 때는 먼저 두려움을 일으키는 상황의 위계를 작성한다. 그런 다음 아동에게 가장 낮은 수준부터 시작하여 점차 높여나가는 순서로 두려움이 느껴지는 장면을 떠올리도록 한다. 이러한 시각화는 반드시 아동이 이완되어 있을 때 하도록 한다. 실제 상황 둔감화(in vivo desensitization)에서는 상상을 사용하지 않고 대신 불안을 일으키는 실제 대상이나 상황을 이용한다.

- 모델링

Bandura와 동료들의 초기 연구는 그 이후의 연구들을 촉진하는 촉매제 역할을 하였다. 모든 모델링 치료에서 아동은 두려운 상황에 잘 적응하는 사람을 관찰한다. 모델은 실제 인물일 수도 있고 혹은 상징적 인물(예: 영화 속에 등장하는 인물)일 수도 있다. 참여 모델링(participant modeling)은 아동이 관찰을 한 후에 모델과 함께 불안을 느끼는 대상에 점진적으로 접근하도록 하는 방법으로, 가장 효과가 좋은 치료방법 중의 하나이다.

- 유관성 관리

모델링과 체계적 둔감화는 아동의 두려움과 불안을 감소시키기 위한 방법으로 개발되었다. 이러한 기법의 기본 가정은 아동이 문제 상황에 접근하기 전에 불안이나 두려움을 감소시키거나 제거하여야 한다는 것이다. 조작적 조건형성 원리에 근거한 유관성 관리 기법에서는 이러한 가정을 하지 않는다. 대신 아동의 불안/회피 행동과 관련된 유관성(contingency)을 변경함으로써 그러한 문제행동을 직접적으로 다룬다. 즉 두려움을 유발하는 자극에 노출되면 정적강화를 받을 수 있지만 회피하면 강화를 받을 수 없으며, 향상할 때만 보상을 받게 된다는 것을 아동에게 확인시키는 것이다. 이러한 기법은 강화된 연습(reinforced practice)이라 불리기도 하는데 강화된 연습을 독립된 치료방법으로 활용한 연구들은 이러한 방법이 아동의 두려움과 공포를 치료하는데 효과적이라고 보고하였다.

- 인지행동 치료

인지행동 치료 프로그램은 아동과 청소년의 불안 장애에 효과적인 치료방법으로 지지를 받고 있다. 이 치료방법의 일반적인 목적은 다음과 같은 내용을 가르치는 것이다.

* 불안 인식, 인지과정 이해

* 불안을 관리하는 전략과 기술

1. 대처하는 모델의 관찰 2. 불안한 혼잣말의 파악 및 수정 3. 불안을 유발하는 상황에 대한 노출 4. 역할 연습과 유관적 보상 기법 5. 과제 6. 정서에 관한 교육 7. 불안할 때의 신체반응과 인지활동에 대한 인식 8. 이완기법 9. 새로 습득한 기술을 불안을 유발하는 상황에서 점차적으로 연습하기

* 아동과 청소년의 불안장애를 위한 인지-행동적 치료에 포함된 치료 전략들

- 약물치료

선택적 세로토닌 재흡수 차단제, 삼환계 항우울제, 불안완화제 등은 불안장애 아동을 치료하는 데 가장 흔히 사용되는 약물이다. 그러나 일반적으로 아동과 청소년의 불안장애를 치료하는 약물의 효과에 대한 연구는 많지 않으며 그나마 이루어진 연구들도 방법론적 단점을 갖고 있다.

약물치료의 안정성과 효과를 보장하기 위해서는 체계적인 연구가 필요하다. 따라서 실제 치료에서는 불안장애 아동을 위해 약물치료가 첫 번째 선택이 되기 힘들다. 만일 약물치료를 할 경우, 약물은 심리적 개입에 대한 보조적 처치로서 권고되는 것이 좋다.

(2) 강박장애의 치료

강박장애는 지금까지 살펴본 다른 불안장애들과 몇 가지 점(예: 알려진 병인과 합병의 양상 그리고 약물치료의 효과)에서 차이가 나기 때문에 강박장애의 치료에 대해 별도로 살펴보고자 한다.

현재로서는 두 가지 종류의 개입이 강박장애에 적용된다. 세로토닌 재흡수 차단제는 강박장애 아동과 청소년의 치료에 효과적인 것으로 알려져 있다.

인지-행동적 개입도 자주 권고되는 또 다른 치료방법이다. 인지-행동 치료는 강박장애에 대한 교육, 강박적 사고와 행동에 저항하고 변화를 증진하기 위해 인지를 수정하는 훈련, 유관성 관리와 자기 강화 등을 포함하고 있다. 아동과 청소년을 불안한 상황에 노출시키고, 강박적 의식(ritual)을 수행하고자 하는 충동에 저항하도록 도와줌으로써 그러한 행동을 예방한다.

2. 기분장애

1) 기분장애의 정의

기분이 가라앉는 정도와 고양된 기분이 지속되어 현실 생활 적응에 어려움을 크게 겪는 경우를 말한다.

2) 기분삽화(Episode)란?

일련의 기분 관련 증상군이 시작되었다가 없어지는 때까지의 경과를 말한다. 조증이나 우울증은 증상의 시작 지점과 회복 지점이 나오며 이 사이 동안을 한 번의 삽화라고 한다.

3) 기분삽화의 네 가지 유형

아동과 청소년의 기분장애를 진단하는 기초를 제공한다. 삽화의 과정(예, 단일 삽화나 재발한 삽화)과 가장 최근 삽화의 특성(예, 우울증이나 조증)은 주요한 기분장애의 하위유형을 진단하기 위해 사용된다.

주요 우울증 삽화	적어도 2주 동안 우울한 기분을 느끼거나 거의 모든 활동에서 흥미나 즐거움의 상실뿐만 아니라 다른 우울증 증상이 있다. (아동이 나타내는 기분은 슬픔이라기 보다 성마름일 수 있다)
조증 삽화	최소 1주간 비정상적으로 의기양양해지거나 과장되거나 성마른 기분과 다른 조증 증상들이 있다.
혼재성 삽화	최소 1주간 지속되어야 하고, 거의 매일 우울증 삽화와 조증 삽화의 기준 모두를 충족시켜야 한다. (아동은 빠르게 교차하는 기분, 즉 슬픔에서 성마름이나 다행감까지를 경험한다.)
경조증 삽화	비정상적이고 지속적으로 고조되며, 과장되거나 민감한 기분을 최소 4일 동안 지속해야 하고 다른 증상을 동반한다. 사회적, 직업적 기능에서 눈에 띌만한 손상을 일으키거나 입원을 요구할 만큼 심각하진 않다.

4) 관련 기분장애

① 우울 기분과 적응장애 - 기분장애는 아니지만 관련이 있다. 스트레스 상황(부모의 이혼, 이사, 심각한 질병) 후 3개월 이내에 일시적으로 발생한다. 비록 이런 반응이 정상적이긴 하지만, 경험한 반응보다 과도하게 나타낼 때 그리고 일상적인 기능에서 중요한 손상을 일으킬 때 장애로 간주한다. 그 증상은 대개 새로운 환경에 적응한 후에 나타난다.

② 사별 - 장애는 아니지만 사랑하는 사람의 죽음 이후에 나타나는 몇 가지 우울증 증상이나 완전한 우울증 장애로 증상이 지속되면 의미 있는 것으로 여겨진다.

3. 우울증

(1) 우울증의 정의

우울증은 일반적으로 침울한 감정의 일종이며, 깊숙이 퍼져있는 불행한 기분으로 제시된다. 우울증의 증상은 너무 보편적이다. 불행한 사건에 대한 슬프고, 우울하고, 침울하고, 언짢은 기분은 정상적인 반응이다. 또한 이유를 모르는 우울함을 느낄 수도 있다. 그러나 이런 감정은 곧 사라지고 정상적인 활동을 되찾는다. 그러나 병적인 우울은 더 심한 경우이며 때로는 자살에 이르게 하는 치명적인 문제이기도 하다.

(2) 우울의 이해 : 증상, 증후군, 장애

① 증상으로서의 우울

슬픔이나 공허감, 외로움, 비참함의 감정을 말한다. 우울증상은 모든 연령의 15~40%의 아동과 청소년에게 발생하며 흔한 일이다. 대부분의 아동에게 우울은 일시적이고 환경적 사건과 연관되어 장애로 보기는 어렵다.

② 증후군으로서의 우울

슬픔이나 불쾌한 기분 그 이상이다. 분리된 증상으로서의 우울 발생 보다 덜 흔하며 특정한 생활사건 다음에 발생할 수 있으며 다른 장애와 함께 또는 이차적 증상으로 나타날 수도 있다.

③ 장애로서의 우울

우울을 장애로 간주하려면, 최소한의 기간을 가져야 하고, 주요 기능손상과 우울 증후군이 나타나야 한다. 장애로서의 우울은 특징적인 과정, 결과, 치료에 대한 반응, 생물학적, 가족적, 환경적 특성과 연합된다. 장애로서의 우울은 DSM-Ⅳ진단 기준을 사용하여 정의된다.

(3) 우울증의 증상

기 분	더 크고 지속적인 우울감, 흥분감, 죄책감, 수치심 등
행 동	아동: 초조함, 감소된 활동성, 느린 말, 울음 청소년: 언어적 행동적인 공격적, 부정적 행동으로 슬픔이 나타나며. 기분전환을 위한 알코올이나 담배, 낮은 자아존중감으로 인한 걱정과 두려움, 자살의 가능성, 학업수행의 어려움
사 고	자기에게 집중된 사고, 자기비판 느리고 왜곡된 사고패턴(집중하는 것, 기억하는 것, 결정하는 것에 어려움, 나쁜 결과에 대한 자기 비난)
신체변화	섭식, 수면, 두통, 위통, 무기력감

- 기분장애의 기본적인 양상은 성인과 아동이 동일하지만, 아동은 그들의 증상을 다르게 표현한다. 아동은 자신의 감정을 직접적으로 이야기하기보다는 행동을 통해 표현한다. 슬픈 것처럼 보이지 않기 때문에 부모나 교사는 아동의 문제 행동이 우울증의 신호가 될 수 있다는 것을 깨닫지 못한다.

- 아동의 우울 증상

① 무관심과 무감각: 친구들과 함께 놀 때, 아동은 혼자서 그리고 무관심하게 대부분의 시간을 보낸다. 한때 재미있었던 활동도 지금은 전혀 즐겁지 않다. 아동의 무관심과 무감각으로 나타난다.

② 변덕과 화냄: 많은 아동이 변덕스럽고 작은 일에도 화내면서 자신의 우울을 나타낸다. 잘 울고 주위에 있는 다른 사람을 힘들게 한다.

(4) 진단기준

주요 우울 삽화의 DSM-Ⅳ진단 준거 A. 다음 중 5개(또는 그 이상) 증상이 연속 2주 동안 지속되며, 이러한 상태가 이전 기능으로부터 변화를 나타낸다; 위의 증상 가운데 적어도 하나는 (1)우울한 기분 또는 (2)흥미나 즐거움의 상실이다. 주의 : 명백한 일반적인 의학적 상태 또는 기분과 일치하지 않는 망상이나 환각으로 인한 증상은 포함되지 않는다. 1. 하루의 대부분, 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적인 보고(예: 슬프거나 공허 하다고 느낀다)나 타인에 의해 관찰(예: 울 것처럼 보인다)된다. 주의 : 아동과 청소년에서 성마름 기분으로 나타날 수 있다. 2. 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매 일같이 뚜렷하게 저하되어 있다(주관적인 설명이나 타인에 의한 관찰에서 지적된다). 3. 체중 조절을 하지 않았을 때 유의미한 체중 감소 또는 체중 증가(예: 1개월 동안 체 중 5% 이상의 변화), 또는 거의 매일 나타나는 식욕이 감소되거나 증가된다. 주의 : 아동의 경우 기대만큼 체중 증가가 되지 않았을까 고려된다. 4. 거의 매일 나타나는 불면이나 과다 수면 5. 거의 매일 나타나는 심리 운동성 초조나 지체(단순히 주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 아니고 타인에 의해서도 관찰된다.) 6. 거의 매일의 피로나 활력의 상실 7. 거의 매일 무가치감과 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(망상적일 수도 있는)을 느낌 (단순히 병이 있다는데 대한 자책이나 죄책감이 아님) 8. 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함 (주관적인 호소나 관찰에서) 9. 반복되는 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움이 아니라), 특별한 계획 없이 반 복되는 자살 생각 또는 자살 기도나 자살 수행에 대한 특별한 계획 B. 증상이 혼재성 삽화의 기준을 충족시키지 않는다. C. 증상이 사회적. 직업적. 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다. D. 증상이 물질(예: 약물남용, 투약)이나 일반적인 의학적 상태(예: 갑상선 기능저하증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다. E. 증상은 사별에 의한 것으로 설명되지 않는다.(즉 사랑하는 사람의 상실 후에 증상이 2개월 이상 지속되거나, 현저한 기능 결함, 무가치감에 대한 병적 집착, 자살 생각, 정신증적 증상이나 정신운동지체가 특징이다)

- 주요우울장애로 진단하기 위해서는 주요우울 삽화가 존재해야 하며 분열정동장애, 정신분열병, 정신분열형 장애, 망상장애, 또는 특정불능 정신병에 의한 것이 아니어야 한다. 임상 경과 중 조증(manic), 혼재성(mixed), 경조증 삽화(hypomanic episode)가 한 번이라도 있으면 진단될 수 없다.

(5) 출현율

4~18세 아동의 주요우울장애 출현율은 2~8%이다. 그러나 청소년기에는 우울이 2~3배로 증가한다.

주요우울장애가 있는 청소년의 약 40~70%는 또 다른 장애를 가지고 있다. 적어도 20~30%는 두 가지 이상이 발병되는 장애인 일반화된 불안장애(55%), 공포증(45%), 분리불안 장애(9%), 기분부전장애(30~80%), 품행장애와 ADHD(10~80%), 물질사용장애(20~30%)이다.

(6) 심리사회학적 이론

① 정신분석학적

우울증은 유년기 때 정서적으로 중요한 사람의 상실로부터 비롯되어진 것으로 본다. 애착이론 또한 초기의 상실 경험이 성인이 된 후의 대인관계에 영향을 미친다고 한다. 사랑하는 대상을 상실하면 슬픔과 함께 분노를 느끼고 이러한 분노가 내향화되어 우울증이 된다.

② 행동이론

우울증이 인간관계에 있어서 긍정적 강화 대신 우울행동이 잘못 강화로 보았다.

③ 인지이론

우울증이 생활사건을 해석하는 비현실적이고 역기능적인 자동적 사고와 관계된 것으로 보았다.

(7) 심리사회적 위험요소

① 생활사건과 환경적 스트레스

죽음, 상실, 좌절 등의 사건으로 우울이 생기는 것으로 본다. 하지만 스트레스를 받았다고 발병하는 것은 아니므로 환경적 원인으로만 생기는 것은 아니다. 그러나 심리 사회적 스트레스를 받다보면 뇌의 생물학적 변화로 재발하기 쉬운 생물학적 상태로 만들 수 있다.

② 사회적 지지의 부재

우울한 사람은 사회적 지지가 더 적고 그들이 갖고 있는 사회적 지지의 정서적 측면에 덜 만족하는 것으로 나타난다.

(8) 우울장애의 치료

아동기 우울장애에 대한 치료전략을 수립할 때에는 환자의 생물학적 기질, 인지-정서 발달의 수준, 가정환경 등 다양한 요소를 포함한 다각적인 접근방식이 필요하다. 우울장애를 가지고 있는 아동들을 위해 흔히 사용되는 치료는 다음과 같다.

① 약물치료

항우울제, 이펙사, 익셀, 레미론, 네파조돈, 부프로피온, 프로작(Prozac)

② 놀이치료

어린 아동이나 언어발달이 지연된 아동의 경우 놀이치료를 통해 아동과 비언어적 의사소통을 할 수 있다. 놀이치료는 아동이 감정을 표현하고 조절하는 법을 배우는 기회를 준다.

③ 인지행동치료

우울한 아동이 자신의 부정적이고 억압적인 사고, 편견, 실패할 것이라고 생각하는 자신의 사고하는 것을 알고 훈련하게 한다.

④ 가족치료

아동의 발달과 심리적 변화, 가족의 의사소통패턴과 문제해결방법을 바꾸도록 한다.

⑤ 대인관계치료

우울장애 아동은 사회성 부족, 절망감과 소외감을 야기한다. 따라서 개인치료, 집단치료로 이루어지는 사회기술훈련을 통해 역할놀이, 문제해결기법, 의사소통과 자신감 훈련, 자기통제와 갈등해소를 돕는다.

⑥ 부모교육

자녀의 문제 행동을 조절하는 방법, 긍정적ㆍ부정적인 강화를 사용하는 법, 자녀와의 의사소통방법 등이 있다. 우울장애 아동의 문제에 대해 부모는 지나친 죄책감을 갖거나 주위 환경의 탓으로 돌리는 경우가 많으므로 부모들에게 우울장애가 아동이나 부모의 잘못으로 인해 생기는 것이 아닌 생물학적인 상태임을 설명할 필요가 있다.

4. 자살과 우울

(1) 자살의 개념과 정의

자살 행동이란 자신에게 고의로 자기-파괴적 행동 또는 자신을 해치거나 죽음에 이르게 하는 생각(자살사고)과 행동(자살 기도, 자살)이다. DSM-Ⅳ진단기준에 자살 사고나 행동은 주요우울장애와 같은 질환에 포함되어진다.

(2) 임상특징

자살하려는 생각과 감정에 대한 많은 신호들은 즐겨하던 일에 대한 흥미의 상실, 식생활과 수면패턴의 변화, 사회적 위축, 약물과 알코올의 사용, 반사회적 행동, 집중곤란, 학업성적 저하, 신체적 불편감 호소 등을 포함하는 우울증상과 유사하다.

자살을 생각하는 청소년은 주변정리와 소지품을 버리는 행동을 나타낸다. 비록 자살이 어린 아동에게서는 위험하고 무모한 행동, 파괴, 좋아하던 장난감을 잃어버리는 것 등의 행동을 나타낸다.

(3) 평가

자살시도 없음	자기-파괴적인 생각이나 행동에 대한 증거가 없다
자살에 대한 생각	자기 자신을 손상시키거나 죽으려는 생각이나 말 (예: 나는 더 이상 살고 싶지 않다.)
자살 위협	실행에 옮긴다면 해를 가져올 수 있는 절박한 자살 행동이나 전조 행동의 언어화 (예: 나는 총을 구하려고 하며 나를 쏠 것이다)
미약한 시도	실제로 생명을 위태롭게 하지 않는 자해행동을 시도하지만 철저한 보호는 필요하지 않다. (예: 손목을 자르는 외견 상의 행동)
심각한 시도	실제로 죽음을 초래하는 자해행동이 나타날 수 있으며 철저한 보호가 필요하다. (예: 치명적일 수 있는 약물복용)

자살 생각과 행동은 현재의 즉각적인 위험정도를 결정하는 것이 중요하다.

(4) 발생

자살은 15~24세 사이 청소년들의 사망원인 중 3번째이다. 우울 청소년의 약 60~70%는 자살에 대해 생각하고 청소년의 16~30%는 실제로 시도했다. 자살은 또한 품행장애나 약물남용과 함께 발생한다. 충동적으로 자살을 시도할 가능성이 높다.

(5) 위험요인

기분장애의 가족력과 자살행동, 가정폭력, 약물남용, 충동성, 학교문제는 자살 위험의 증가와 관련되어 있다.

(6) 치료

정신사회적 치료와 약물치료가 필요한 경우가 많고, 필요 시 입원시키는 것이 바람직하다.